PERSYARATAN PEMBUATAN KTA PPGI JAWA TENGAH

BIODATA PEMBUATAN KARTU TANDA ANGGOTA PPGI

 

Nama                                :……………………………………………..

Tempat, TGL Lahir     :……………………………………………..

Jenis Kelamin              :……………………………………………..

Pendidikan                   :……………………………………………..

Lulusan                       :……………………………………………..

Alamat Rumah            :……………………………………………..

No Tlp/Hp                   :……………………………………………..

PERSYARATAN PEMBUATAN KTA

 

 

1.      FOTO COPY IJSAH SEBANYAK 1 X

2.      FOTO COPY KTP 1 X

3.      FOTO BERWARNA 4X6  SEBANYAK 2 LEMBAR

4.      MEMBAYAR  Rp. 15.000,-

 

 

(……………………….,………………….)

 

 

 

 

(………………………………………)

Pemohon